Manipolazioni cervicali e danni vascolari

Un paio di giorni fa una signora, chiedendomi informazioni su come si svolgesse un trattamento manuale per un mal di collo, mi ha domandato se si potessero evitare “quelle manovre che uccidono”, riferendosi alle manipolazioni. Sulle prime ho sorriso, ma ho capito dopo poco che era tremendamente seria; seria e preoccupata. Ho deciso quindi di prendermi un po’ di tempo per scriverne su, sperando possa essere d’aiuto a chiunque stia cercando di capirne di più.

Che connessioni ci sono tra manipolazioni cervicali e danni a livello delle arterie cervicali?

Cercherò di mettere nero su bianco, dati alla mano, ciò che al momento sappiamo circa la possibilità o meno che una manipolazione a livello del collo possa danneggiarci davvero. Per poterti aiutare nella lettura, ho suddiviso l’articolo in due parti:

Prima parte: vediamo insieme cosa sia una manipolazione cervicale, e cosa sia una dissecazione arteriosa;

Seconda parte: ora che sappiamo meglio di cosa stiamo parlando, andiamo ad esaminare le potenziali correlazioni.

Manipolazioni cervicali

Che cos’è?

Si tratta di una tecnica manuale con applicazione di una forza localizzata ad alta velocità e bassa ampiezza (di movimento), diretta a segmenti spinali cervicali. Nell’esecuzione, può essere percepibile un rumore di schiocco chiamato “cavitazione”.

Chi utilizza manipolazioni nel corso del trattamento:

• Medici
• Fisioterapisti
• Osteopati 
• Chiropratici

Quali sono i meccanismi di azione delle manipolazioni?

Premesso che i meccanismi sono complessi, multi-fattoriali e non capiti del tutto, vengono proposti tre meccanismi principali (Fonte: PubMed.gov): 

• Azione a livello neurofisiologico: le manipolazioni/mobilizzazioni producono effetti analgesici ed effetti a livello di sistema nervoso autonomo e motorio;
• Azione a livello meccanico: si possono produrre effetti a livello di tessuto connettivo (di cui può variarne la lunghezza) e su disfunzioni biomeccaniche riscontrate;

• Azione a livello psicologico: il contatto manuale può indurre un effetto placebo.
• Risulta importante sottolineare che è molto difficile, ad oggi, quantificare il singolo impatto di queste tre componenti sull’effetto ottenuto, proprio a causa della complessità del trattamento di terapia manuale.

Trattamento esclusivo o integrato?

Entrambi. Le manipolazioni sono una varietà di tecniche che si possono eseguire in via esclusiva in una seduta di trattamento, o applicare integrandole con altri approcci (es. mobilizzazioni, esercizio fisico, ecc…).

Benefici del trattamento 
(Fonte: PubMed.gov): 

• Per cervicalgia acuta e subacuta: manipolazioni cervicali in più sessioni si dimostrano superiori nel calo di dolore e miglioramento della funzione cervicale rispetto a farmaci anti infiammatori non steroidei (FANS), analgesici, oppioidi, rilassanti muscolari nel breve, medio e lungo termine;
• Manipolazione e mobilizzazione, che siano cervicali o toraciche, producono risultati positivi simili su: 

• Calo del dolore;
• Miglioramento della funzione
• Qualità di vita
• Effetto globale a livello immediato, a breve e medio termine

• Ulteriori revisioni successive hanno mostrato come le manipolazioni/mobilizzazioni, se associate ad educazione ed esercizio fisico, si rivelino di beneficio in pazienti con grado I e II di disordini associati al colpo di frusta (Fonte: PubMed.gov).

Dissecazione arteriosa

Che cos’è?

Fa parte delle Cervical Arterial Dysfunction (CAD), una serie ampia di patologie a carico delle arterie del collo. Si tratta di una lacerazione della parete di un’arteria. Questo comporta la formazione successiva di un trombo (un coagulo sanguigno) nella zona di lesione dell’arteria, con conseguente rischio di embolia, e quindi ictus.

Cause

Non si conoscono ad oggi le esatte cause della dissezione delle arterie cranio-cervicali (sia a. vertebrale, che a. carotide).
Gli unici elementi che risultano chiari sono possibili anomalie della parete delle arterie, e fattori scatenanti come per esempio traumi minori a testa e collo, o infezioni (Fonte: PubMed.gov). Risulta inoltre chiaro come la dissecazione possa avvenire in maniera totalmente spontanea sia per le a. vertebrali, sia per le a. carotidi.

Cosa aumenta il rischio si verifichi una dissecazione arteriosa a livello cervicale?

Ad oggi, gli unici fattori di rischio riconosciuti sono fattori genetici e congeniti, tra i quali si possono ricordare:

• Patologie del sistema connettivo;
• Sindrome di Ehler Danlos;
• Iperomocisteinemia

Chi ne può essere interessato?

Tutti, ma principalmente le persone più giovani (sotto i 45 aa.)

È pericolosa?

Si, se non diagnosticata in tempo. I rischi includono ictus, cecità, e morte. Fortunatamente, la prognosi con una diagnosi tempestiva è buona. (Fonte: PubMed.gov)

Quali sono i sintomi di una dissecazione arteriosa?

Generalmente, questo fenomeno tende a dare almeno due sintomi:

•         Dolore cervicale, mal di testa o algie facciali unilaterali;
•         Sindrome di Horner

Caratteristiche fondamentali del mal di testa: forte, costante, pulsante, diverso da qualsiasi altro provato prima.

NB: quando si avvertono sintomi di questo tipo, diventa importante andare quanto prima dal medico per segnalare la situazione!

Quando si possono avvertire i sintomi?

La distanza tra il trauma, anche minore, e l’insorgenza dei sintomi può variare da immediatamente dopo l’impatto a, secondo alcuni autori, anche un mese (Fonte: PubMed.gov)

Una volta chiariti questi punti, passiamo alla parte più interessante: 

C’è davvero una correlazione certa causa-effetto tra manipolazioni cervicali e danno vascolare? NO.

Ad oggi, nonostante sia presente una associazione tra i due, non è stato indicato alcun nesso causale che indichi la manipolazione cervicale come causa di danno vascolare. (fonte: PubMed.gov).

Può una manipolazione cervicale finire per danneggiare arterie sane del collo? NO.

La forza di una manipolazione applicata alle arterie cervicali, in special modo a livello dell’a. vertebrale, non solo non sembra essere così alta da danneggiarla (fonte: PubMed.gov ), ma vista la rapidità della tecnica (100-150 ms), risulta incapace di alterare il flusso sanguigno al cervello (fonte: Journal of Bodywork Movement Therapies ).

Quindi, se una manipolazione cervicale non ha una forza sufficiente a danneggiare una arteria sana, perché abbiamo una associazione tra questa tecnica e dissecazioni arteriose?

La teoria più probabile è che vi siano elementi che vengono confusi, dal momento che generalmente persone con dissecazioni pre-esistenti sintomatiche (dolore al collo, mal di testa) ricerchino una cura, anche sottoforma di manipolazioni, che finisce per essere indicata come causa mentre in realtà non lo è (fonte: PubMed.gov).

Ma allora, che cosa rappresenta un problema?

Più ricercatori hanno avanzato l’ipotesi che non sia tanto la manipolazione a rappresentare un problema, quanto il movimento in generale. A sostegno di questa ipotesi, difatti, le controindicazioni che valgono per la manipolazione cervicale vengono suggerite anche per le mobilizzazioni e l’esercizio fisico (Fonte: ResearchGate.net).

Insomma, le manipolazioni cervicali sono completamente sicure e prive di rischi?

Non proprio. Dopo manipolazione cervicale, si stima che l’incidenza di effetti avversi gravi (tra cui le dissecazioni arteriose cervicali) si aggiri tra 1:50.000 ed 1:5.85 milioni di manipolazioni. (fonti: PubMed.gov; SemanticScolar.org;PubMed.gov )

Quindi, come dovrebbe muoversi un buon terapista?

Come sempre in medicina, la valutazione iniziale risulta fondamentale! La raccolta dei dati iniziali, l’esame clinico e la necessità di conoscere le controindicazioni e le precauzioni alla manipolazione risultano quanto di più importante ci possa essere per mettere al sicuro chiunque ricerchi aiuto per sintomi quali mal di testa, cervicalgia, dolore facciale.

Con situazioni dubbie, un terapista DEVE riferire al medico per accertamenti e non trascurare ciò che invece è importante.

La probabilità di eventi avversi è già rara, molto più rara di eventi aversi da abuso di farmaci per esempio, ma studi recenti hanno ipotizzato come il 45% dei casi esaminati si sarebbero potuti evitare, se solo le controindicazioni alla manipolazione fossero state identificate (fonte: PubMed.gov )

Capisci meglio, adesso, perché la formazione del professionista conta?​

CONTROINDICAZIONI

• Frattura (acuta)
• Trauma di rilievo recente
• Dislocazione
• Rottura ligamentosa
• Instabilità
• Neoplasia in fase attiva
• Mielopatia acuta
• Danno al midollo spinale
• Lesioni del motoneurone superiore
• Radicolopatia a più livelli
• Peggioramento della funzione neurologica
• Chirurgia recente
• Danni acuti ai tessuti molli
• Dolore non di origine meccanica, severo, che non si riduce in alcun modo
• Dolore notturno che non si riduce in alcun modo
• Anomalie delle arterie vertebrale/carotide
• Insufficienza vertebrobasilare

PRECAUZIONI

• Patologie infiammatorie
• Artrite reumatoide
• Spondilite anchilosante
• Storia passata di neoplasie
• Uso da lungo periodo di corticosteroidi
• Osteoporosi
• Sensazione di malessere generalizzata
• Patologie del tessuto connettivo
• Un episodio improvviso (di dolore cervicale) prima dei 18 o dopo i 55 aa.
• Anomalie cervicali
• Infezioni locali o alla gola
• Manipolazione ricevuta di recente da altri terapisti
• Patologie vascolari
• Anomalie della coagulazione sanguigna
• Terapia anticoagulante
• Assenza di una spiegazione meccanica plausibile per i sintomi del paziente
• Immediatamente dopo il parto.

Controindicazioni e precauzioni al trattamento manipolativo cervicale (fonte: PubMed.gov)

Vuoi sapere che cosa ho risposto alla signora? ​

Probabilmente, le uniche manovre che uccidono sono quelle causate da terapisti sprovveduti o improvvisati